Многие исследования доказывают, что медикаментозное лечение очагов эндометриоза, основной целью которых является подавление овуляции, является безрезультатным для женщин, страдающих бесплодием. Более того, этот вид медикаментозного лечения имеет противозачаточное действие и, следовательно, влияет на способность женщины забеременеть, и поэтому не рекомендуется женщинам, пытающимся забеременеть.
Женщина с бесплодием по причине эндометриоза должна выбрать между хирургическим удалением очагов эндометриоза и спаек в малом тазу и между процедурами по лечению бесплодия, такими, как индукция овуляции и искусственное оплодотворение ВМИ или ЭКО.
Сегодня нет никаких сомнений, что женщины, страдающие от бесплодия, дополнительно страдают от сильной боли, причиняющей серьезный ущерб качеству их жизни. Женщинам с большими эндометриальными кистами, размером более, чем 4 см с подозрением на вовлеченность и других органов, необходима операция для уменьшения их страданий.
Не следует выполнять эту операцию в экстренном порядке, желательно провести ее в специализированном центре с соответственно подготовленным персоналом.
Эффективность хирургического лечения женщин с бесплодием и эндометриозом
Эта тема была и остается спорной. В первом исследовании (Канада), в котором четко доказано увеличение фертильности после лапароскопической операции, участвовали 341 женщина с эндометриозом I или II степени (легкая - средняя). После наблюдения, длившегося 36 недель установлено, что шанс родить живого ребенка каждый месяц возрастал до 4,7% в группе, прошедшей лапароскопию по сравнению с 2,4 % в группе женщин, лечившихся консервативным методом.
Хотя канадское исследование показало значительное увеличение шансов забеременеть после лапароскопической операции, но частота наступления беременности осталась определенно ниже, чем у женщин с нормальной фертильностью. Эти данные показывают, что диагностированные и удаленные очаги при лапароскопической хирургии только отчасти объясняют снижение фертильности у женщин с эндометриозом и необходимость в усовершенствовании операционных методик.
Эффективность лечения зависит от задержки в диагностировании, тяжести заболевания и степени его распространения, вместе с мастерством и опытом хирургического коллектива. Другим фактором, влияющим на эффективность хирургического лечения, является тот факт, проводились ли ранее подобные операции.
В свете этого ясно, что повышение уровня информированности, раннее обращение в специализированную клинику и как можно более ранее лечение, могут уменьшить продолжительность страданий и предотвратить ухудшение.
Стоит ли каждой женщине, страдающей эндометриозом и бесплодием пройти операцию лапароскопии?
Решение, когда следует предложить лапароскопию женщине с бесплодием и подозрением на эндометриоз, но не страдающей от таких симптомов, как боль, очень сложное решение. Такое решение очень индивидуально и делается только после тщательного взвешивания всех преимуществ и недостатков, относительно данной женщины. Хотя наблюдалось увеличение числа забеременевших женщин после прохождения ими лапароскопии. Но до сих пор, эффективность операции доказана только у женщин с легкой и умеренной стадией эндометриоза (I или II степень), а влияние операции на женщин с более тяжелой степенью заболевания, остается неясным (III или IV степень).
Эффективность операции явно выше у женщин, которые страдают не только бесплодием, но и тяжелыми симптомами, которые вытекают из данного заболевания, такие как сильнейшие менструальные боли или постоянные боли в области таза. Ясно также, что для молодой девушки очень важно, провести лапароскопию до начала лечения бесплодия, для того, чтобы получить точный диагноз и выполнить последующее удаление спаек и тазовых поражений эндометриозом.
Некоторые исследователи утверждают, что рекомендуется направить на лапароскопию перед началом лечения бесплодия женщин, с подозрением на тяжелую форму эндометриоза, по двум причинам.
- Некоторые исследования показывают, что хирургическое лечение может улучшить фертильность у женщин с эндометриозом от легкой до умеренной степени.
- Хорошая оценка состояния таза может в случае выявления тяжелой формы - привести к рекомендации отказаться от лечения индукции овуляции и перейти прямо к ЭКО.
Это позволит сэкономить драгоценное время и предотвратить возможное усугубление заболевания в процессе ненужных процедур индукции овуляции. В случае повторного появления типичных симптомов эндометриоза после операции, нет необходимости повторной лапароскопии. В этих случаях, можно рассмотреть альтернативу гормонального лечения или другие возможности.
Предполагается, что прием лекарственных препаратов, подавляющих овуляцию, таких, как Декапептил или Лупрон, в течение нескольких месяцев перед операцией, может привести к нарушению кровоснабжения очагов эндометриоза, облегчения течения операции и улучшения полученных результатов.
Кроме этого, другие исследователи рекомендуют прием этих лекарств после операции, с целью подавления крошечных поражений, не диагностированных хирургом, либо трудность их удаления во время лапароскопии. Но есть только ограниченные данные, говорящие, что медикаментозное лечение до или после операции улучшает результаты. Кроме того, лекарственная терапия может задержать вероятность забеременеть.
На что обратить внимание при выборе между хирургическим лечением и процедурами оплодотворения
- Возраст женщины - чем женщина моложе, тем лучше результаты, достигнутые на операции. У женщин старшего возраста (> 35 лет) имеется подозрение на снижение фертильности по причинам, не связанным с эндометриозом.
- Продолжительность бесплодия – длительные попытки забеременеть, как правило, говорят о более серьезной проблеме и оправдано более ранее направление на искусственное оплодотворение.
- Симптомы - ясно, что женщина, страдающая от болей или других жалоб, связанных с наличием тазовых поражений эндометриозом, получит больше пользы от операции.
- Доступность процедур - не в каждом жилом районе есть опытные хирурги, которые имеют опыт повторных операций женщин, страдающих тяжелой формой эндометриоза. Не во всех странах процедуры искусственного оплодотворения доступны.
- Стоимость - израильское медицинское страхование в полной мере покрывает операции и лечение бесплодия, по крайней мере, двух первых детей. Это в отличие от ситуации во многих странах, где женщине легче получить страховое покрытие для операции, по поводу симптомов, не связанных с бесплодием, в то время, как лечение бесплодия являются дорогостоящим и не всегда доступно по месту жительства.
Для женщин, с диагностированным при лапароскопии эндометриозом тяжелой степени (III / IV степень) на сегодняшний день не были проведены рандомизированные исследования, сравнивающие эффективность повторной операции с ЭКО - экстракорпоральным оплодотворением для повышения фертильности. Небольшое ретроспективное исследование показало, что среди 23 женщин с тяжелой формой эндометриоза 70% достигли беременности после двух процедур экстракорпорального оплодотворения, в то время, как только 24% из 18 женщин, которые подверглись повторной операции достигли беременности в течение 9 месяцев. Принято рекомендовать женщинам с тяжелой формой эндометриоза лечение по методу ЭКО на фоне повторной операции. Тем не менее, последние исследования показывают, что стоит взвесить возможность повторной лапароскопии женщинам, имеющим несколько неудачных процедур ЭКО.
Доводы, когда следует направить на операцию женщину с бесплодием по причине эндометриоза по сравнению с женщиной, проходящей процедуру ЭКО. Аспекты “за” и “против”:
- Молодой возраст женщины
- Семейная история
- Вовлечение других органов
- Наличие таких симптомов, как сильные тазовой боли, наличие кисты яичника
- Подозрение на возможность многоплодной беременности
- Повторные неудачные оплодотворения
- Наряду с наличием опытного хирурга
- Возраст женщины старше 35 лет
- Длительное бесплодие
- Другие причины бесплодия, такие, как проблемы спермы или непроходимость фаллопиевых труб
- Эндометриоз тяжелой степени поражения
- Повторные операции
- Женщина заинтересована избежать восстановительный период после операции и задержку процедур оплодотворения
- Доступность процедур экстракорпорального оплодотворения и финансирование медицинской страховкой
Процедуры индукции овуляции у женщин с эндометриозом
Индукция овуляции при помощи таблеток Ikaklomin или инъекций гонадотропинов (таких, как Gonal -F , Fyorigon или Menogon) в сочетании с внутриматочной инсеминацией широко принятое лечение женщин, страдающих идиопатическим бесплодием. На основании результатов проведенных исследований, в настоящее время принято рекомендовать такое лечение женщинам с легкой и средней формой эндометриоза.
В свете высокой эффективности гонадотропинов по сравнению с икокламином, многие врачи предпочитают начинать лечение женщин с тяжелым эндометриозом гонадотропинами и отказаться от использования икокламина. Это так же в свете подозрения прогрессирования заболевания и формирование кист в яичниках во время процедур индукционной овуляции.
Женщин с бесплодием по причине тяжелого эндометриоза, принято непосредственно направлять на процедуру ЭКО. В основном, это связано подозрением на механическую помеху, которая мешает нормальной овуляции и совокуплению сперматозоида и яйцеклетки. Женщин в возрасте 35 лет или более, у которых имеются негативные последствия возраста и эндометриоза, имеется тенденция, раннего направления на эффективный и прогрессивный метод лечения ЭКО.
Улучшает ли хирургическое лечение исход индукции овуляции у женщин с эндометриозом?
Связь между эндометриозом в легкой или средней форме и бесплодием является спорным и до сих пор не ясна. Тем не менее, есть сведения, что у женщин, получавших индукцию овуляции с или без внутриматочной инсеминацией, частота наступления беременности ниже среди женщин с эндометриозом легкой или средней тяжести по сравнению с женщинами, страдающими идиопатическим бесплодием. Предполагается, что удаление поражений эндометриозом лапароскопической хирургией может улучшить результаты, полученные позже с помощью индукции овуляциии осеменения.
Относительно большое исследование, опубликованное недавно бельгийскими исследователями, проверило гипотезу, что результаты лечения индукцией овуляции и последующего осеменения, похож на результаты лапароскопического лечения у женщин с легкими или умеренными поражениями эндометриозом по сравнению с женщинами, страдающими идиопатическим бесплодием.
Результаты показали, что частота наступления беременности в каждом цикле был похож у женщин с легким эндометриозом (21%) или средним (18,9% ) по сравнению с женщинами, страдающими идиопатическим бесплодием ( 20,5% ). Совокупная частота наступления беременности в четырех циклах индукции овуляции и осеменения был высоким и аналогичным у женщин с легкой формой эндометриоза (70,2 %) или умеренной (68,2%) по сравнению с женщинами, страдающих идиопатическим бесплодием(66,5%).
Результаты этого исследования обнадеживают и показывают, что, когда женщины проходят лечение индукции овуляции вскоре после лапароскопического лечения очагов незначительного эндометриоза, результаты очень эффективны, и процент успеха не отличается от результатов у женщин, с неизвестными причинами бесплодия.
Вместе с этим, следует помнить, что эти превосходные результаты основаны на ретроспективном исследовании с методами исследования, ограниченного качества.
Среди прочего, лечение не было случайным, а женщины не были сравнены с группой женщин с легкой формой эндометриоза, которым не была проведена операция лапароскопии.
Поэтому исследование оставляет нетронутыми дилемму, нужно ли направлять любую женщину с подозрением на бесплодие и эндометриоз на лапароскопическое лечение или рассмотреть эту опцию только после нескольких неудавшихся попыток лечения индукции овуляции и осеменения. Исследование поддерживает направление женщины, страдающей бесплодием, которая после лапароскопического лечения эндометриоза легкой формы, не смогла спонтанно забеременеть в течение шести месяцев, на лечение индукции овуляции и осеменения.
Рекомендации, когда следует удалить "шоколадную кисту" (эндометриому) яичника
- Подозрение на злокачественность (плохой кровоток, плотные участки, патология маркеров крови)
- Симптомы, в основном боли, источником которых, возможно является киста
- Размер кисты более 4 см
- Возраст женщины более 40 лет
- Перенесенная ранее инфекция таза
- Месторасположение кисты в яичнике, мешающее забору ооцитов
Стоит ли удалять эндометриомы (шоколадные кисты) из яичников перед прохождением ЭКО?
Диагноз обычно ставится на основании ультразвукового исследования, которое визуализирует типичную эхогенную "мутную" кисту яичника. Некоторые врачи считают, что эндометриома имеет локальное "токсическое" воздействие на ткани яичников и поэтому следует удалить ее перед началом процедур ЭКО. Кроме того, есть опасения, что прокол эндометриомы во время фолликулярной экстракции, может вызвать инфицирование кисты.
Следует помнить, что шоколадная жидкость, которая заполняет эндометриому, является замечательной питательной средой для бактерий, поэтому проникновение небольшого количества бактерий, может быть достаточно, чтобы превратить кисту яичника в абсцесс, заполненный гноем. Тем не менее, формирование абсцесса после забора фолликулов крайне редко, и вопреки этому, существует реальная вероятность, что удаление эндометриомы может травмировать ткань яичников и уменьшит количество фолликулов, достигнутых во время лечения.
Рекомендации, принятые крупными медицинскими ассоциациями в США и Европе состоят в том, чтобы предложить операцию по удалению кисты женщинам с симптомами, такими как боль, связанная с эндометриомой. Кроме того, решение обязательно удалить крупную эндометриому (более 4 см в диаметре), должно быть основано на анализе состояния женщины.
Маленькие бессимптомные эндометриомы, возможно, диагностируемые во время лечения бесплодия, требуют последующего наблюдения, но нет никаких доказательств того, что удаление улучшит фертильность женщины. Кроме того, следует избегать повторного хирургического вмешательства до начала процедур ЭКО у женщин с эндометриозом, даже при наличии эндометриом.
Стоит ли удалять "шоколадные кисты" (эндометриомы) яичника женщине с бесплодием? Аспекты “за” и “против”
- “за”:
- Уменьшить негативное воздействие на яичник веществ, выделяемых кистой
- Облегчить симптомы, особенно боль, возникающие в кисте
- Точное диагностирование и исключение наличия злокачественной ткани в кисте
- Исключение помех при извлечении ооцитов и возможности инфицирования кисты
- Дает возможность в это же время удалить участки эндометриоза и разделить тазовые спайки
- “против”:
- Нет подтверждения, что удаление кисты повышает фертильность
- Наряду с удалением кисты, также удаляется здоровая ткань яичника и удаляются здоровые фолликулы
- Резекция кисты может привести к нарушению кровоснабжения яичника и уменьшить реакцию яичников
- После удаления кисты существует опасность образования спаек вокруг яичника
- Высокой процент женщин, у которых после операции появляются повторные кисты яичников
- Существует небольшой риск значительного и необратимого нарушения функции яичников
- Лапароскопическая хирургия требует больших навыков и связана с высокими затратами и возможными осложнениями
- Операция отодвигает начало лечения бесплодия
Что предпочтительнее: аспирация (отсасывание) маленькой эндометриомы или операция резекции кисты?
У аспирации (отсасывании) эндометриомы, шоколадной кисты яичников, есть несколько теоретических преимуществ. Аспирация осуществляется под контролем ультразвука, с помощью иглы, прокалывающей купол влагалища, подобно отсасыванию ооцитов из яичника. Краткость и простота процедуры, не требующей анестезии. Кроме того, нет необходимости в более инвазивной лапароскопической операции и нет никакой очевидной опасности повреждения ткани яичников. Соответственно, в отличие от операции по удалению кисты предполагается, что не будет снижения реакции яичников при медикаментозной индукции овуляции и не будет долгосрочных нарушений, вызванных снижением резерва яйцеклеток.
Кроме того, после отсасывания эндометриомы очень редко создаются спайки вокруг яичников, так что нет никакой опасности создания механических помех, которые могут помешать яйцеклетке достигнуть маточной трубы.
Аспирация кисты яичника не является процедурой без осложнений. Например, есть вероятность местного кровотечения или инфекции и образование абсцесса в яичнике. Хотя неизвестно, какой процент риска развития абсцесса яичника, но это редкое осложнение, хотя и очень опасное. Таким образом, есть врачи, которые воздерживаются от прокола эндометриомы во время процедуры извлечения ооцитов из-за страха перед инфекцией.
Иногда киста содержит жидкость настолько густую, что очень трудно выкачать содержимое. Но основная проблема отсасывания всех кист яичника, особенно эндометриомы, это их склонность к рецидиву.
Кроме того, аспирация эндометриомы не позволяет провести патологическую экспертизу кисты, не смотря на то, что имеется очень низкая вероятность злокачественной трансформации части кисты яичника. Только полная резекция кисты позволяет с уверенностью исключить редкую возможность наличия злокачественной опухоли яичника, а также дать соответствующее результатам лечение.
Следует отметить, что в случаях, когда имеются небольшие или "пограничные" характеристики злокачественности кисты яичника, можно удалить кисту, без необходимости удаления всего яичника и сохранения фертильности. Кроме того, лапароскопическая операция по поводу удаления эндометриомы также дает однозначную диагностику степени тазового эндометриоза и по мере надобности дает возможность эффективного удаления поражений, причиняющих боль и разделение спаек вокруг яичников и маточных труб.
преимущества и недостатки метода аспирации содержимого “шоколадной кисты” (эндометриомы) яичника
- Преимущества:
- Короткая и простая процедура, не требующая анестезии
- Небольшая вероятность опасности повреждения ткани яичника
- Образование спаек вокруг яичников довольно редкое явление
- Недостатки:
- Вероятность инфекции и формирование абсцесса яичника
- Примерно в половине случаев рецидив кисты в течение короткого времени
- Невозможность точного диагностирования и исключения очень редкой возможности наличия злокачественной опухоли
Эндометриоз брюшной стенки
Эндометриоз брюшной стенки – уплотнение в послеоперационном рубце.
Уплотнение брюшной стенки, уплотнение хирургического шрама, боли в операционном шраме во время менструации, боли в области таза после Кесарева сечения вызывают подозрение на эндометриоз послеоперационного шрама.
Диагностика и лечение эндометриоза послеоперационного шрама после кесарева сечения
Возникновение боли во время менструации у женщин, перенесших кесарево сечение, повышает подозрения наличия очага рубцового эндометриоза. Это состояние может быть диагностировано и вылечено. Часто первым симптомом является сильная боль во время менструации и уплотнение в брюшной стенке. Эта ситуация требует полного удаления очага специалистом по эндометриозу, в целях устранения боли и страданий, сопровождающих эту проблему.
Иногда, во время резекции очага эндометриоза есть возможность выполнить пластическое натяжение кожи живота, включая удаление части брюшной стенки и всей области шрама, чтобы предотвратить рецидив и улучшить косметический результат.
Эндометриоз является распространенным заболеванием, которое включает в себя примерно 10-15% женщин репродуктивного возраста. Определяется как имплантация вне матки ткани эндометрия (желез и стромы основания), за пределами матки, и связанного с болью во время менструации, хронической тазовой боли, кровотечения, бесплодие и многое другое. Можно определить очаги эндометриоза у женщин с такими симптомами в органах малого таза, таких как брюшина, яичники, Дугласово пространство и маточно – крестцовые связки.
Эндометриоз вне таза является редким заболеванием. Возможные места, в порядке распространенности:
- брюшная стенка
- кишечник
- брюшина-сальник
- пупок
- мочевой пузырь
- почки
- легкие
- плевра
- конечности
Симптомы: Очаг эндометриоза в операционном рубце после кесарева сечения или очаг в брюшной стенке является редкой причиной сильной боли в брюшной стенке во время менструации, часто вызывая большие неудобства до окончательной диагностики и напрямую связанный с предшествующим кесаревым сечением, а не предшествующем очагом эндометриоза в большинстве случаев.
Обычно можно прощупать болезненные подкожные уплотнения, связанные с болезненностью и отеком во время менструации. Эти уплотнения путают с другими явлениями, такими, как келоидные рубцы, гематомы, рубцовые гранулемы, абсцессы, паховая грыжа и т.д.
Эндометриоз шрама после кесарева сечения является состоянием, которое должно быть изучено. Полное иссечение шрама ведет к исчезновению симптомов, с низким процентом рецидива и в подавляющем большинстве случаев это доброкачественные клетки, хотя и имеются отчеты о случаях злокачественного рецидива.
Диагноз: Наличие прощупываемых узлов в области рубца кесарева сечения, повышенная чувствительность и отечность во время менструации, менструальные боли, повышают подозрение наличия очага эндометриоза в послеоперационном рубце. Ультразвуковое исследование вместе с цветным доплером усиливают подозрения. Использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) могут также способствовать правильной диагностике. Большой очаг, с четкими границами, более характерно выражен в исследовании КТ. Для диагностики мелких очагов, лучше воспользоваться МРТ, в виду более пространственной резолюции; очаги, находящиеся между мышцами и подкожной тканью, МРТ диагностирует лучше, чем КТ.
Окончательный диагноз ставится путем удаления очага и гистологического исследования, которое определяет очаги слизистых желез эндометрия, окруженных тканями с особой окраской.
Заключение: точная распространенность эндометриоза шрама после операции кесарева сечения, неизвестна, предполагается, что распространенность составляет от 0,03 до 0,4 % (6). Среднее время до появления симптомов эндометриоза шрама кесарева сечения в разных случаях могут варьироваться от нескольких месяцев до 12 лет.
Причина появления эндометриальных клеток и их укоренение в хирургическом шраме неизвестна, и поэтому вызывает много дебатов и спорных теорий о роли иммунной системы в уменьшении регулирования естественных клеток - киллеров и механической передаче клеток после операции. Согласно другой теории утверждается, что стимулирование эстрогена в рубце играет важную роль в развитии новых очагов. Сочетание тазового эндометриоза и рубцового эндометриоза редко, но имеет место.
Лечение: лечение эндометриоза послеоперационного шрама обычно включает широкое иссечение и гормональное подавление. После завершения полного иссечения очага, нет необходимости в дополнительной гормональной терапии. Другой вариант консервативной терапии, включающий использование прогестерона, оральных контрацептивов и агонистов гонадотропина, демонстрирует временное улучшение симптомов, но не исчезновение очагов поражения.
Во время операции по иссечению поражений послеоперационного рубца, можно дополнительно выполнить пластику живота: удалить все избытка кожи и жира, включая удаление предыдущих рубцов. В этой комбинированной операции имеются преимущества: в течение операции могут быть удалены субклинические очаги, которые еще не достигли размеров, позволяющих их диагностировать, и поэтому уменьшается вероятность риска рецидива с одновременным улучшением косметических результатов. Естественно, эта операция подходит тем женщинам, которые закончили свою программу по планированию рождаемости в семье. Эта операция выполняется по методике работы многопрофильного коллектива, включающего пластического хирурга.